Igla za biopsijo jeter Menghini: transjugularna biopsija jeter (TJLB): standardizirana priprava instrumenta in obsežen operativni postopek

Transjugularna biopsija jeter (TJLB): standardizirana priprava instrumenta in obsežen operativni postopek

Transjugularna biopsija jeter (TJLB) je kritična intervencijska diagnostična tehnika v hepatologiji, še posebej primerna za bolnike s kontraindikacijami za perkutani pristop. Ta protokol, ki temelji na "Strokovnem konsenzu o transjugularni biopsiji jeter" Kitajskega združenja za hepatologijo (2022), zagotavlja sistematičen in podroben opis priprave standardiziranih instrumentov in operativnega postopka po korakih, katerega cilj je ponuditi jasne smernice za klinično prakso.

I. Standardiziran kontrolni seznam za pripravo instrumentov

Za zagotovitev varnosti in učinkovitosti postopka je treba pred operacijo pripraviti naslednji komplet instrumentov v skladu s standardnim protokolom. Za izboljšanje učinkovitosti in zmanjšanje tveganja kontaminacije je priporočljiva uporaba pred{1}}pakiranega namenskega kompleta TJLB.

Specifikacije/zahteve za model instrumenta, specifične za kategorijo instrumenta Funkcija in namen izbire
Vzpostavitev žilnega dostopa 1. Igla za žilni dostop 18G Začetna venska punkcija.
2. Kratek žilni ovoj 9F–10F, dolžina 10-15 cm Vzpostavi stabilen delovni kanal v notranji jugularni veni.
3. Dolg žilni ovoj 9F–10F, dolžina 40 cm Zagotavlja dodatno podporo, ki se uporablja, ko je anatomija jetrne vene zahtevna, zaradi česar je težko stabilizirati uvajalnik.
4. Vodilna žica 0,035-palčna hidrofilna "Glidewire" Začetni dostop in zamenjava katetra.
5. Toga menjalna vodilna žica 0,035-inch tipa Amplatz ali enakovredna Zagotavlja močno podporo za namestitev dolgega tulca ali uvodnika.
Kateterizacija in merjenje 6. Angiografski/selektivni kateter 5F C2 (Cobra) kateter, večnamenski kateter z J-konico ali kateter z eno-krivino Superselektivna kateterizacija jetrne vene za angiografijo.
7. Kateter za merjenje tlaka (izbirno) 5F kateter za merjenje tlaka z dvojnim-lumnom Za merjenje gradienta jetrnega venskega tlaka (HVPG) med postopkom, če je potrebno.
8. Swan-Ganz kateter (izbirno) Standardni Swan-Ganz kateter Uporablja se, če je potrebna sočasna kateterizacija desnega srca.
Osnovni sistem za biopsijo 9. Komplet za transjugularno biopsijo jeter Namenski komplet Vsebuje uvodnik za transjugularno punkcijo (9-10F ukrivljena kanila) in iglo(e) za transjugularno biopsijo. To je glavna operativna komponenta.
Možnosti biopsijske igle 10. Biopsijska igla Tru-Cut pol-avtomatska biopsijska igla ali biopsijska igla Menghini Tru-Cut se pogosteje uporabljajo v klinični praksi na Kitajskem. Izbira je odvisna od izkušenj operaterja in značilnosti lezije.

II. Standardiziran intraoperativni postopek (korak-za-korak)

Prva faza: priprava bolnika, spremljanje in anestezija

1. Spremljanje: neprekinjeno elektrokardiografsko spremljanje med celotnim posegom, sledenje srčnemu utripu, krvnemu tlaku, nasičenosti s kisikom in frekvenci dihanja. Dajanje kisika skozi nosno kanilo (1-2 L/min).
2. Anestezija:
* Izhodišče: običajno se izvaja pod lokalno infiltracijsko anestezijo (1 % lidokain).
* Zavestna sedacija/analgezija: Pri bolnikih z nizko toleranco bolečine, anksioznostjo ali slabim sodelovanjem mora zavestno sedacijo izvajati anesteziolog. Priporočeni režim vključuje: midazolam (nizek odmerek, npr. 1-2 mg intravenski odmerek) v kombinaciji s sufentanilom (5-10 µg). Ta režim učinkovito lajša nelagodje z minimalnim vplivom na cirkulacijo.
* Splošna anestezija: rezervirano za posebne primere, ki vključujejo izjemno tesnobo, nezmožnost sodelovanja ali pričakovano zapletenost postopka.

Druga faza: Vzpostavitev venskega dostopa

1. Izbira dostopa: Desna notranja jugularna vena je prednostni pristop zaradi njene bolj ravne anatomske poti, ki olajša manipulacijo instrumenta. Leva stran je alternativa, če je desna stran neprimerna (npr. zaradi tromboze ali anatomskih nepravilnosti).
2. Punkcija in namestitev ovoja: Izvedite-ultrazvočno-vodeno punkcijo notranje jugularne vene v realnem času. Po uspešnem dostopu vstavite kratek ovoj 9-10F. Ultrazvočno vodenje znatno poveča stopnjo uspešnosti prvega poskusa in zmanjša zaplete, kot sta pnevmotoraks in hematom.

Tretja faza: kateterizacija jetrne vene in pozicioniranje (jedro slikovnega usmerjanja)

1. Jetrna venografija: uvedite angiografski kateter 5F (npr. kateter Cobra) skozi kratek tulec. Pod fluoroskopskim nadzorom superizberite kateter v ciljno jetrno veno (običajno desno jetrno veno). Vbrizgajte kontrast za potrditev:
* Prehodnost jetrne vene.
* Potek, veje in kot med jetrno veno in spodnjo votlo veno (IVC).
* Optimalen položaj za poznejšo namestitev uvodnika.
2. Postavitev uvodnika:
* Napeljite togo menjalno vodilo skozi kateter globoko v ciljno jetrno veno.
* Odstranite kateter in pomaknite uvajalnik za transjugularno punkcijo čez vodilno žico. Njegovo konico postavite 1-3 cm od ustja jetrne vene. Ta lokacija zagotavlja stabilno podporo, hkrati pa se izogiba preglobokemu vdiranju.
* Obvladovanje posebnih situacij: če je kot med jetrno veno in IVC preoster, zaradi česar je težko stabilizirati uvajalnik, lahko 40 cm dolg tulec najprej potisnete v jetrno veno preko vodilne žice. Uvajalnik se nato namesti skozi ta dolgi ovoj, pri čemer se uporabi njegova podporna funkcija za stabilizacijo sistema.
3. Meritev HVPG (če je potrebna): če je potrebna meritev HVPG, jo je treba izvesti pred biopsijo. Za merjenje prostega jetrnega venskega tlaka in zagozdenega jetrnega venskega tlaka za izračun HVPG uporabite uvajalnik ali ločen tlačni kateter z dvojnim-lumnom 5F. Meritve po -biopsiji so lahko netočne zaradi bolečine ali vaskularnega spazma.

Četrta faza: biopsija jetrnega tkiva (dve glavni tehniki)

A. Tehnika samodejne biopsijske igle Tru-Cut Semi{2}} (najpogostejša na Kitajskem)

1. Priprava biopsijske igle: vstavite iglo Tru-Cut tako, da povlečete ročaj na zadnji strani nazaj, dokler ne zaslišite jasnega "klika", kar pomeni, da je igla nagnjena (pred-vžgana). Zagotovite, da se notranji stilet in zunanja kanila premikata gladko.
2. Punkcija in vzorčenje:
* Pod stalnim fluoroskopskim nadzorom pomaknite napeto iglo Tru-Cut skozi uvajalnik, dokler njena konica ne doseže konice uvajalnika.
* Konico uvajalnika nežno usmerite proti ciljni smeri biopsije in rahlo pritisnite naprej, da jo stabilizirate ob steni jetrne vene.
* Biopsijsko iglo hitro pomaknite 1-2 cm v jetrni parenhim (premik konice igle viden pod fluoroskopijo).
* Proženje: Medtem ko držite položaj igle stabilen, s palcem trdno pritisnite gumb/mehanizem za sprožitev. Notranji stilet se hitro premakne naprej, takoj za njim pa zunanja rezalna kanila, ki zaključi rezanje tkiva in zajemanje.
* Čas zadrževanja: Po vžigu zadržite položaj igle 5-10 sekund, da omogočite, da se tkivo v zarezi vzorca popolnoma prereže in stabilno zajame.
3. Odvzem igle in ravnanje z vzorcem:
* Celoten biopsijski sistem (uvajalec + biopsijska igla) gladko in počasi izvlecite navzven.
* Izvlecite notranji stilet iz zunanje kanile. V zarezi vzorca bo vidno jedro jetrnega tkiva. Jedro nežno potrkajte ali sperite v posodo, napolnjeno s fiziološko raztopino ali formalinskim fiksativom, ali pa ga prilepite na namenski trak filtrirnega papirja. Izogibajte se uporabi igle za neposredno sondiranje tkiva, da preprečite drobljenje.
4. Takojšnji pregled zapletov: Ponovno vbrizgajte majhno količino kontrastnega sredstva skozi uvajalnik. Opazujte kakršno koli ekstravazacijo kontrasta v peritonealno votlino, da takoj izključite penetracijo jetrne kapsule.

B. Tehnika aspiracijske biopsije Menghini

1. Nastavitev instrumenta: Biopsijsko iglo Menghini skupaj z zunanjo kanilo/uvajalcem pomaknite naprej do položaja 3-4 cm znotraj jetrne vene.
2. Punkcija in aspiracija:
* Biopsijsko iglo hitro pomaknite 1-2 cm v jetrni parenhim v ciljni smeri.
* Pomočnik takoj priključi 20 ml brizgo na pesto igle ter sproži in vzdržuje močno, neprekinjeno sesanje podtlaka.
* Medtem ko se vzdržuje podtlak, operater gladko in hitro umakne celoten sklop igle.
3. Ravnanje z vzorcem in preverjanje: aspirirani material obdelajte podobno kot pri metodi Tru-Cut, tako da ga splaknete na filter ali v fiksativ. Obvezna je tudi kontrola kontrasta po-biopsiji, da se izključijo zapleti.

Peta faza: Post{0}}proceduralno upravljanje

1. Ponovite vzorčenje: Da zagotovite ustrezen vzorec za patološko diagnozo, običajno ponovite biopsijo 1-2 krat v različnih smereh iz istega dostopa do jetrne vene.
2. Ključne točke med-proceduralnim spremljanjem: Ves čas skrbno spremljajte, zlasti ko instrumenti prečkajo desni atrij. Bodite pozorni na bolnikove pritožbe (npr. aritmije, bolečine v prsnem košu, dispnejo) in spremembe vitalnih znakov.
3. Odstranitev sistema in hemostaza: Ko potrdite, da ni aktivne krvavitve, odstranite vse katetre, vodilne žice in žilni ovoj. Uporabite učinkovito ročno stiskanje na mesto vboda jugularne vene (običajno za 10-15 minut), čemur sledi tlačna poveza.

III. Povzetek ključnih postopkovnih točk in nadzora tveganja

- Slikovno vodenje je najpomembnejše: celoten postopek temelji na dvojnem vodenju fluoroskopije in ultrazvoka, da se zagotovi pravilna pot in natančno ciljanje, kar je glavno jamstvo za varnost.
- Izbira jetrne vene je ključnega pomena: na podlagi izvidov venografije izberite jetrno veno, ki je razmeroma velikega premera in ima bolj raven potek (običajno desna jetrna vena), da olajšate stabilnost uvajalca in učinkovito vzorčenje.
- Upoštevanje načel »nežnega« in »stabilnega«: Vsi gibi premikanja in krmiljenja morajo biti nežni, da preprečite poškodbo jetrne vene zaradi prekomerne sile. Uvajalec mora biti pred biopsijo trdno in stabilno nameščen ob steno vene, da prepreči »zdrs«.
- Takojšnje odkrivanje zapletov: Izvajanje rutinske jetrne venografije po vsakem prehodu biopsije je najbolj neposredna metoda za odkrivanje akutnih zapletov, kot je perforacija kapsule ali arteriovenska fistula.
- Timsko delo in načrtovanje ob nepredvidljivih dogodkih: postopek zahteva sodelujočo skupino izkušenih zdravnikov za intervencijo, anesteziologov in medicinskih sester. Nujna zdravila in oprema morajo biti takoj na voljo za obvladovanje redkih, a resnih zapletov (npr. tamponada srca, večja krvavitev).

Zaključek: Transjugularna biopsija jeter je zrela in varna intervencijska tehnika. Njegov uspeh je odvisen od standardizirane priprave inštrumenta, strogega upoštevanja slikovno{1}}vodenih postopkovnih korakov in natančnega posvečanja podrobnostim. Obvladovanje te tehnike zagotavlja pomembne patološke diagnostične informacije za veliko število bolnikov z boleznijo jeter, pri katerih perkutana biopsija ni možnost.