Varnostni nadzor pri uporabi troakarja: Kako se izogniti zapletom zaradi žilnih in visceralnih poškodb

https://www.cookmedical.com/products/ir_dtn_webds/

Pojavnosttrokar-povezan complikacij je približno 0,1 %–0,5 %, vendar lahko stopnja smrtnosti zaradi večjih žilnih poškodb doseže 30 %–50 %. Zato je "varna uporaba" najbolj vroča tema v industriji. Obvladovanje mehanizmov poškodb in preventivnih ukrepov je predpogoj za vsako laparoskopsko operacijo.

Glavne vrste zapletov:​ ① Krvavitev iz spodnje epigastrične arterije ali globoke cirkumfleksne iliakalne arterije (mesto vboda je premedialno ali prenizko); ② Raztrganina trebušne aorte/spodnje votle vene/skupne iliakalne arterije (pregloboka navpična slepa punkcija prvega pristanišča, tanka trebušna stena pri shujšanih bolnikih); ③ Perforacija črevesja/mehurja (slepa punkcija pri bolnikih z anamnezo abdominalnih operacij in adhezij ali črevesne obstrukcije z napihnjenjem trebuha); ④ Subkutani emfizem/hiperkapnija (delni odmik troakarja ali slabo tesnjenje); ⑤ Incizijska kila (nezmožnost šivanja fascije pri odprtinah, večjih od ali enakih 10 mm).

Ključne tehnične točke za varno uporabo:

• Dvig trebušne stene:​ Med prvo punkcijo vrat močno dvignite kožo in fascijo s sponkami za brisače, da povečate razdaljo med sprednjo trebušno steno in posteriornim peritoneumom ter velikimi žilami-to je treba izvesti zlasti pri shujšanih bolnikih.
• Globinsko{0}}omejitvena zaščita prstov:Ko držite troakar, iztegnite palec/kazalec, da pritisnete na proksimalni konec kanile, da omejite, kako daleč obturator štrli v trebušno votlino. Ustavite se takoj, ko zaznate izgubo upora, da preprečite, da bi konica troakarja prodrla pregloboko in poškodovala trebušno aorto za peritonejem.
• Vrtenje in napredovanje namesto nasilnega vboda:Uporabite vrtenje zapestja v kombinaciji z zmernim pritiskom navzdol. Ko naletite na fascialni odpor, uporabite nekoliko večjo silo-nikoli ne naredite nenadnih sunkov. Pri debelih bolnikih s trdimi trebušnimi stenami je mogoče penetracijo izvesti v dveh stopnjah-najprej skozi fascijo, nato prilagodite kot, da gre skozi peritonej.
• Prednost imajo varnostni/vidni troakarji:​ Troakarji z vzmetno-izvlečnimi ščitniki samodejno razprejo topo konico, da pokrijejo ostro konico, takojšen upor izgine, ko prodrejo v peritonej. Optični troakarji omogočajo neposredno vizualizacijo celotnega procesa punkcije. Oba znatno zmanjšata visceralne poškodbe in sta priporočljiva za-paciente z visokim tveganjem ali učne bolnišnice.
• Hassonova odprta metoda (mini-laparotomija):​ Pri bolnikih z več predhodnimi abdominalnimi operacijami, velikimi trebušnimi kilami, srednjo-do-pozno nosečnostjo ali domnevnimi obsežnimi adhezijami opustite slepo punkcijo-zarežite plast za plastjo navzdol do peritoneuma, odprite peritonej pod neposrednim vidom, vstavite troakar tipa Hasson-in ga fiksirajte s šivi za vzpostavitev pnevmoperitoneja. To je najvarnejša alternativa.
• Dodajanje stranskih vrat pod neposrednim vidom:Drugi in tretji troakar je treba postaviti pod laparoskopsko osvetlitev in "transiluminacijo", da se izberejo avaskularna področja. Počasi vrtite in nenehno opazujte, ali konica igle pritiska na črevo, preden v celoti prodre.

Če se po vstavitvi troakarja pojavi aktivna krvavitev iz kanile, razlitje črevesne vsebine ali nenadna intraoperativna hipotenzija, takoj ocenite naravo poškodbe-manjše krvavitve v trebušni steni je mogoče obvladati z elektrokavterizacijo ali kompresijo po odstranitvi ovoja; sum na večjo žilno ali črevesno poškodbo zahteva takojšen prehod na odprto operacijo. Sistematično varnostno usposabljanje je temeljni način za zmanjšanje tveganja uporabe troakarja.